Bilan nutritionnel

Vous accompagner dans votre projet d'être mieux dans votre corps

Fabienne BONNET Diététicienne Nutritionniste

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Bilan nutritionnel (première consultation)

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Mon objectif*

Quelle activité physique ?*

Combien d'heures par semaine ?*

Analyse sanguine

CholestérolDiabèteTriglycérides

Autres

HypertensionAntécédents familiaux de surpoidsHypothyroïdieHyperthyroïdieAllergies alimentairesBallonnements après les repasAcidité gastriqueFatigue physique et intellectuelleChute des cheveux, ongles fragilesTroubles de l'humeurSatiété tardiveCystites à répétitionManque de dynamisme, vitalité, motivationDiarrhéeConstipationArthroseMénopauseGrossesseRétention d'eauCarences en fer, anémieCelluliteDouleurs articulairesDépression légère

Avez-vous des traitements ? Si oui lesquels ?

Votre façon de vous alimenter*

Grandes quantitésQuantités moyennesPetites quantitésMange rapidementMange normalementMange lentement

Votre façon de cuisiner*

Avec beaucoup de matières grassesAvec peu de matières grassesSans matières grasses

Type de matières grasses utilisées*

HuileBeurreMargarine végétaleCrèmeAucune

Votre petit déjeuner*

Collation du matin*

Déjeuner*

Goûter*

Dîner*

Grignotages*

Boissons*

EauSodas non lightSodas lightAlcoolCafé, thé

Quantité de boissons par jour*

Moins d'un litreUn litrePlus d'un litre

Sucres ajoutés dans les boissons (combien par jour ?)

Histoire de votre poids*

Poids le plus bas*

Poids le plus haut*

Votre objectif poids*

Autres remarques

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Merci de m'avoir contactée. Je vous enverrai votre ration alimentaire personnalisée sous 48h après réception de votre règlement. Bien cordialement. Fabienne BONNET

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